具有普惠優勢的城市定制型商業醫療保險（以下簡稱“惠民?！保┰谏綎|省“火”了。2022年以來，山東定制型商業醫療保險投保人數達到2931萬人，保費收入累計超過32.68億元。截至2023年底，賠付22.88億元，惠及57.86萬名群眾。2022年，全省平均賠付率為85.76%，有的城市達90%以上。有效降低了居民醫保目錄內、外高額醫療負擔，滿足了群眾多層次多樣化健康保障需求。

拓展政策受益面

為促進商業醫療保險與基本醫療保險高效協同發展，國家金融監督管理總局山東監管局聯合省醫保局等12個部門印發《關于推動定制型商業醫療保險可持續發展的意見》（以下簡稱《意見》），提出政府支持、市場運作、穩健運行并與基本醫保有效銜接、有益補充等8方面12條具體措施和要求。

拓展政策受益面，參保范圍更加廣泛?！兑庖姟诽岢觯谑绕渌y籌區參加了基本醫保、在本地工作的職工或在校學生，均可購買該定制型保險，當年退役軍人及新生兒可在參加基本醫保時同步投保，參保政策更加貼合新市民和靈活就業人員等群眾的實際需要。例如，“市民健康?！睂⑼侗７秶蔁熍_市基本醫療保險參保人員擴大至已參加異地基本醫保且持有煙臺市居住證或擁有煙臺市戶籍的各類群體，在一定程度上解決了新市民醫療保障不足問題，切實減少了新市民群體的后顧之憂。目前煙臺“市民健康?！币鸦菁靶率忻袢后w超過萬人。

投保人李鳳琴在東北退休后跟隨兒子來煙臺生活了兩年，在家照顧孫子，雖然老家有職工醫保，但是對于醫療保險一直心心念念。“我擔心如果生病了，基本醫保提供的保障有限。”當她了解到“市民健康?！钡谋Ｕ戏秶唾r付比例后，便決定為自己購買。“這個保險產品真的很不錯，為我們來煙臺的外地人提供了更全面的保障，現在我感到安心多了?！崩铠P琴說。

降低起付線提高賠付比

聚焦群眾重特大疾病保障，努力減輕高額醫療費用負擔。自2020年11月山東省首個惠民保淄博“齊惠保”推出以來，省內各城市相繼推出符合地方特色的惠民保業務。如濟南市“齊魯保”、威海市“威你?！钡取＝刂聊壳埃鞒鞘蓄愃票ｋU產品共計35款。在醫保局及金融監管部門積極引導下，各地多次對保險方案進行動態調整，賠付范圍與基本醫保實現有效銜接，保障范圍涵蓋基本醫保目錄范圍內、外責任及特藥保障責任等，“保大病、保重病”的減負作用進一步發揮。

目前，山東省已將治療腫瘤等疾病的特藥納入賠付，各城市特藥保障清單平均超過20種。在創新藥方面，2022年以來，將治療乙肝、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、腎病等7個創新藥納入定制型商業醫療保險賠付責任范圍。從2022年度理賠數據看，投保人年度醫療費在10萬元以上的，經惠民保賠付后，在基本醫保報銷基礎上提高了5.8個百分點；20萬元以上的提高了8.9個百分點，減輕了群眾重特大疾病負擔。東營市“惠東保”特定高額藥品和罕見病藥品種類從首期38種提升至50種，新增11種特定高額藥品、5種山東省創新藥品和4種罕見病用藥。聊城市“聊惠?！贬t保范圍內住院醫療費用年起付線從2萬元降至1.6萬元，特殊療效藥品醫療費用年起付線從2萬元降至1萬元；打破“醫保范圍內住院醫療費用”保障中對既往癥人群報銷比例限制，患病人員享受與健康人員同樣的保障，既往癥賠付比例由30%提升至80%。

落實支持措施，參保舉措更加優化。國家金融監督管理總局山東監管局鼓勵各地保險機構對連續參保人員且未出險人員參保等采取適當降低起付線、提高賠付比例的優惠激勵措施。淄博“齊惠保”創新推出家庭共享免賠額政策，按照報銷人數逐次遞減起付標準，從2萬元、1萬元，直至降到0元，2023版“齊惠?！币约彝閱挝坏耐侗Ｈ藬颠_64.47萬人，占總投保人數比例57.75%。

同時引導社會積極參與，多渠道籌集資金為困難群眾和職工購買惠民保。投保門檻相對比較低。參加基本醫療保險的群眾，不受年齡、既往病史等限制，也無需體檢，均可自愿投保。投保費用低。全省各市推出的惠民保人均保費在100元左右，最高的市為149元，最低的市為69元，賠付額度平均超過200萬元，有11個市超過300萬元，保障能力進一步增強。

讓保險賠付更便捷

融合信息數據，保險賠付更加便捷。國家金融監督管理總局山東監管局相關負責人向《中國銀行保險報》記者介紹，該局協同有關部門加強醫保與商業保險數據匯聚共享，對省內就醫人員實行基本醫保、大病保險、醫療救助和定制型商業醫療保險賠付“一窗口、一站式”結算，有效解決了參保人“看病墊資、理賠跑腿”難題。各城市建立起銜接醫保部門、承保機構、第三方平臺、定點醫藥機構、投保單位和投保個人等服務保障體系，加強系統對接，搭建服務平臺，推行掌辦、網辦和理賠“一站式”服務，開通24小時服務電話，提升了群眾投保的體驗感。同時，強化醫保個人賬戶支付和家庭共濟功能，開通省內跨市為配偶、子女和父母等直系親屬投保支付服務。

中國人壽濟南市分公司總經理李艷向記者介紹，濟南“齊魯?！睂崿F“零墊資”“零跑腿”“零等待”，以科技賦能打造全流程的便捷服務，責任一、二本地就醫實現“一站式”結算，參保人在定點醫藥機構享受和醫保同步結算的保障待遇，出院時即可實時結算，不需要參保人墊資、遞交理賠材料；責任三、四、五中的特藥創新藥品、罕見病藥品及質子放療費用的理賠，參保人員可以通過“齊魯保”微信公眾號，完成直付或事后報銷兩種方式理賠，其中直付方式參保人在領藥時僅需支付個人承擔的費用。臨沂市指導主承保機構加強“臨沂?！笨头行慕ㄔO，配備專線客服，與12345市民服務熱線實現三方連線，快速解決疑難問題。濱州市指導承保機構創建“兩專三優工作法”，打造理賠和服務兩支專業化隊伍，提供投保前端快速響應、中端及時理賠、末端管理完善的優質服務，贏得投保人的高度認可。