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拒賠的背后車禍住院59天系“患者要求”?

時間: 小采 保險

去年11月,湖州安吉的朱大伯出車禍住院,因為買過兩份保險,他認為可以拿到兩筆住院津貼,但都被保險公司拒賠了。

“嗯嗯是。(什么時候買的)這些是一幾年時買的吧,大概是2014年。都是保險公司工作人員、客戶經理推銷的,說產品怎么樣好,怎么樣好?!敝齑蟛f。

記者核對了一下,2014年2月和10月,朱大伯分別在信泰人壽保險股份有限公司,和中國人民人壽保險股份有限公司投保,兩份保險合計繳納了61160元保費,都約定如果朱大伯在30年內發生意外傷害住院,住院期間可以獲得住院津貼。

“2023年11月30號,我自己是騎電瓶車,這是我的主責。(被轎車撞了嗎,傷到哪里)對,私家轎車,當時我渾身痛的不得了,本身我這里就是有骨折的。(2023年)8月份也發生過一次事故,骨折了8根肋骨,剛剛治愈好兩個月?!敝齑蟛嬖V記者。

朱大伯的病歷顯示,去年11月30號下午兩點半左右,住進湖州安吉縣中醫院,今年1月28號出院,實際住院59天。他認為,按照每家保險公司每天賠償200元住院津貼來算,自己應該獲得23600元的住院津貼,這筆錢剛好可以覆蓋住院的治療費,以及賠償修車等經濟損失。

“經濟影響很大呀,斷了經濟收入嘛,我拿著這個醫療津貼保單,就向他們(保險公司)索賠,他們說我這個沒必要去住院治療,兩個保險公司都這樣說,說肩膀傷了,看看門診就好了。看門診的話始終是看不好的,看門診不行,一定要住院?!敝齑蟛f。

朱大伯的入院診斷為創傷病、氣滯血瘀,胸壁挫傷,右多發肋骨骨折(陳舊性)。住院期間的磁共振成像診斷報告和出院診斷,又增加了右岡上肌肌腱損傷、右肩關節少量積液等內容,朱大伯說,他是在醫生要求下住的院。

“本來是要動手術開刀的。(你沒問保險公司嗎)都是醫生說了算,我自己一個病人到醫院里去,不是要以醫院的要求來嘛。(他們怎么回復你呢)他就是無理要求,就說上面通不過,就是這樣的。(沒有理由)對,沒有理由,就講我這個不合他的規則?!敝齑蟛嬖V記者。

朱大伯先找的人保壽險湖州市中心支公司,工作人員表示,負責對接的理賠事宜的經理不在,打電話匯報了情況。

人保壽險湖州市中心支公司工作人員回應稱,“當初治療的話,都是一些理療類的,然后總公司決定是拒賠的,然后我們就拒掉了。(朱大伯:你看哪一條是理療的,都是正規在敷中藥,我這病歷上沒有理療)他寫的都是那種消腫消炎。(朱大伯:那不消腫消炎我怎么好啊。記者:是不是肩膀有積液)這都屬于康復那邊的。”

朱大伯表示,不接受這樣的說法,希望工作人員在病歷和治療用藥前,在清單上指出哪些內容屬于保險條款中的一般理療。

“你看這個保單也不止我們一家公司的,對吧。(朱大伯:你管別人家干嘛,怎么一般理療,在哪里,我哪里算不符合要求)住院的話,都給你看了嗎,看沒看那個出院小結。(朱大伯:對啊,那些都在這里?。┠憬o他圈一下?!比吮垭U湖州市中心支公司工作人員說。

工作人員指出,朱大伯的入院記錄上現病史一欄上結尾處,一位劉醫生記錄了“患者要求住院治療”,而朱大伯此前說,他是在醫生要求下住的院。

“這個是他以前的文本模板,沒改掉,喏,我這一張證明,我在醫院里,我去問醫生,醫生很憤怒,他說哪有這種保險公司啊。”朱大伯說。

為了證明自己的說法,朱大伯出具了一份疾病證明書,上面蓋了醫院的醫療業務專用章,還有住院科室的主任說明。

“我們實事求是的,醫生才會給你開證明,的的確確是在醫院里正規治療的,你保險公司這樣做有什么意義。我拿給一個負責人,她說她向上面申請,申請到現在她說,上面還是拒賠?!敝齑蟛嬖V記者。

疾病證明書上寫著:原住院證明中,“要求住院治療”的描寫系病歷模板管床醫生未及時發現修改。

現場,朱大伯聯系了保險公司接受疾病證明書的對接人?!斑?,她電話不接了。(是通話中斷,掛掉了)”朱大伯說。

“剛剛我們請示過我們上面的,我們不接受采訪。”人保壽險湖州市中心支公司工作人員說。

朱大伯來到公司門外,撥打了人??蛻舴諢峋€。

“這里不允許拍攝的。對對。(對啊,我們也是咨詢你們人保的相關的業務,你們的保戶被拒了)對,是這樣子的,我們今天客戶經理下午去休息了啊。(我知道,所以我們再打你總公司的熱線啊,要不然找誰呢,你們沒有人對接我們了解情況)”人保壽險湖州市中心支公司工作人員說。

“您好,非常抱歉,因為我們這邊暫時核實不到,理賠的話都是由分公司這邊負責的。留一個聯系電話吧,我盡快把您反饋到相關處理人員?!敝袊嗣癖kU客服熱線在電話中回應。

隨后,朱大伯又來到另一家保險公司信泰人壽保險湖州中心支公司。

“我們這邊是不能接受采訪啊。就是他可以跟我們的相關的理賠人員了解一下情況。(李大伯:我已經溝通過了)”信泰人壽保險湖州中心支公司工作人員回應稱。

朱大伯帶來的疾病證明書里表示,朱大伯經骨科、康復科會診,建議需繼續住院保守治療,且后續在醫院接受重要外敷、內服等正規治療。保險公司對于這份證明怎么看呢?

“你們在拍嗎?我們現在沒有發言權的。他跟我們溝通過的。(朱大伯:你們的疑義,我到醫院找主治醫生,都一一解答了,我都是通過合法正規手段治療的。記者:你這邊看過這個東西沒有)……”信泰人壽保險湖州中心支公司工作人員回應稱。

這回朱大伯也只能再撥打保險公司的客服熱線。信泰保險客服熱線表示,“我們工作人員做出的拒賠的理由是,不合理進行治療,所以做了拒付。我們這邊暫時看不到的,我這邊先幫您反饋一下,讓我們工作人員再去核實一下,這些都是由我們當地的理賠人員進行審核的,請問我們的理賠人員沒有跟您聯系嗎?(朱大伯:跟我聯系了,他們就說是你們總公司拒賠的)”

經過協調,信泰人壽保險湖州中心支公司的工作人員與朱大伯做了單獨溝通。

“她說了她的權限不夠,就是說她會向上面申請。她說下周三,我說想周一,我現在就是想盡快地解決。”朱大伯告訴記者。

采訪時,朱大伯也向浙江省保險消費著權益保護中心,以及國家金融管理總局12378熱線進行了溝通。

浙江省保險消費者權益保護中心熱線在電話中回應,“有兩個保險都要支付住院津貼,好的,那我們這里先幫您登記,反饋過去處理。我們這里要求七天之內聯系您。”

就在打電話時,朱大伯還接到一個保險推銷電話?!拔覀優椴糠謨炠|客戶準備了一份重疾保險……對啊,這種莫名其妙的電話打來了。不是的,這個不知道,都是莫名其妙地打過來的。(這么下來你對保險的看法怎么樣了)沒有信任感了。(就因為兩個津貼沒有給你,其實錢也不多的)錢是不多,但這是在耍賴皮,懂嗎?保險公司哪有這樣的?!敝齑蟛嬖V記者。

后來,朱大伯又來到國家金融監督管理總局湖州監管分局,對拒賠的兩家保險公司進行了舉報。

“她就是說她去調查,把我具體信息抄了一下。主管部門沒有說,就說知道了,她要經過一周的時間,再來答復。”朱大伯說。

究竟誰能認定朱大伯住院是不是必要的,記者只想到醫生和保險公司這兩個選項。信泰人壽保險公司給出了第三個選擇。

信泰人壽保險浙江分公司工作人員回應稱,“目前的話應該是暫時還是不能賠的,因為他這個的話,像公安機關出具的一些診斷說他那個傷勢并沒有那么,就是沒有達到那種要住院的要求。嗯。(治病不應該是聽醫生嗎,醫生不是出具了他需要住院的嗎)嗯,我不是運營條線的,但我們那里面的文字里面的話,就寫的比較詳細了。”

信泰人壽保險浙江分公司發來的情況說明表示,根據警方出具的道路交通事故認定書,核定被保險人受傷輕微,與住院時間存在較大差距。右岡上肌肌腱等相關治療以膏藥外敷為主,住院期間的檢查治療項目,大多與肌腱損傷無直接關系。

“公安認為不要住院的,那公安是醫生嗎?他們信泰還說下周三給我一個合理的答復,這個答案不是莫名其妙的答案嘛。這個回復讓我怎么接受啊?!敝齑蟛嬖V記者。

信泰人壽保險方面還強調,朱大伯在2021至2023年期間,先后三次因交通事故提出了理賠,前兩次交通事故中,信泰人壽保險已累計賠付意外住院津貼保險金18800元,意外殘疾保險金3萬元。

人保壽險湖州市中心支公司方面也透露了一個情況?!八谖覀冞@里已經第五次理賠了,前面已經賠過4次了。具體反正也是比較特殊的客戶,應該是。(朱大伯:你不撞人家,人家撞你,不全是我自己一不小心,又不是我拿生命說去騙這個保險公司的錢。記者:在上面寫的交通事故也就三次嘛這兩個保單都是有理賠的,怎么一個是五次,一個是三次呢。朱大伯:肯定是不對的嘛,我記得我也就三次呀)”

朱大伯說,之前兩次交通事故,一次他是無責方,另一次是主責,受傷比較嚴重。他對兩家保險公司扯出其他事故的做法,非常不滿。

“這個跟這個有關系嗎,這個交通事故難道說是我有意的嗎?”朱大伯告訴記者。

中國人保壽險湖州支公司負責人回應稱,“客戶就說那他就要住著院,因為我們這邊他有200塊錢一天的住院津貼,另外一家保險公司那邊也有一個津貼。也不是說詐保,因為確實是意外發生了。(朱大伯:保單上有哪一條說就賠一次或者兩次的嗎,我這個都是通過公安交通事故認定的,我是詐騙嗎,我有這個拿生命去冒這個險嗎)”

朱大伯認為,兩家保險公司這一次拒賠,是因為自己之前理賠的次數和金額比較多,人保壽險湖州支公司這邊否認了朱大伯的說法。

中國人保壽險湖州支公司負責人回應稱,“如果是真正的賠付,是不是保費賠滿了,這個不重要。保額是沒有賠足的。(朱大伯:信泰保險之前是按照60元一天賠掉的,人保就是跟我協商說,天數多了一點,后來就是我們當地安吉的那個保險公司,跟總公司溝通了,后來是少了十多天吧)其實醫生收治他的時候,醫生也比較明確的,就是說他其實進行了檢查,其實他沒有太大問題就可以出院了,我們上面核賠的人員就是大概率判斷這個非必要,就是非十分必要的,這個不是合理的住院?!?/p>

事情又回到了那個醫生補開的疾病證明書,保險公司并不是醫療結構,他們怎么來判斷住院是否必要和合理呢?對于記者的疑問,信泰人壽方面沒有回復。

人保壽險福州分公司的負責人回應,他們的核賠人員對朱大伯的住院進行過深入調查?!八@一次開的證明,它也不是他的主治醫生開的。他這個是醫療專用章嗎(對?。┧蟛v里面就寫著是他自己要求住院,這個是當時他的主治醫生這么寫的,后來我不知道這個證明后來是怎么來的。(朱大伯:證明上面說那個醫生不是我的主治醫生,要他們自己去醫院調查好了,我覺得很搞笑,我都是歸兩個主任管的,給我開證明的權威比姓劉的醫生還要大)”

朱大伯介紹,目前由科室主任何醫生簽名,醫院蓋章的疾病證明書,已經是他向保險公司提交的第二份證明材料。之前,他也找過當時的主治醫生劉醫生。

“開了(證明)我拿到湖州去,他說又是什么的,他們就是找茬,我就把這些他說的要求,我就跟醫生說了,醫生說這個東西都是合法合規的東西,也就是要求住院的那個模板,證明上面不都寫的很清楚的嘛?!敝齑蟛嬖V記者。

中國人保壽險湖州支公司負責人表示,“希望他報這些證明開過來,我們把錢賠給他,只不過核賠的權限不在我當地,其實我們后面說覺得他這個是非必要的?!?/p>

朱大伯住院的必要性,法律上一般怎么來進行認定。記者也咨詢了律師?!斑€是要根據他這個案卷,根據他這個病情,請第三方專家,或者鑒定機構對他進行一個必要性鑒定?!甭蓭熣J為,對于朱大伯住院是否有必要,主要應由保險公司方面舉證。

對此,人保壽險福州支公司的負責人多次聯系過記者,并一度約好了帶著相關證據當面溝通。

“我今天可能就不過來了,我們這些資料也需要總公司報備一下,再給到您。”人保壽險福州支公司的負責人回應。

人保方面后來反映,出于多方面考慮,暫時不便向記者出示相關調查資料。截至發稿,朱大伯已經跟兩家保險公司約好,再去國家金融監督管理總局湖州監管分局協商調解。

“已經跟客戶也聯系了,到時候的話會到湖州保調委,會進行協商處理的。”信泰人壽保險浙江分公司工作人員表示。

“我們總公司是會跟客戶進行協商,現在初步的意見是合理必要的,比如說意外發生了之后到醫院里面去做檢查,可能是確實是需要住院的,那么這個是可以協商的,但是就是天數的問題。(朱大伯:真的不行的話我還要走司法途徑,維護我的權益,我是合法合規地住院的,)”中國人保壽險湖州支公司負責人表示。

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