財(cái)聯(lián)社1月18日訊新年伊始，46家人身險公司交出2023年度理賠服務(wù)報告。

相較2022年理賠數(shù)據(jù)，46家險企理賠件數(shù)或服務(wù)人次快速增長，大部分公司獲賠率普遍超99%，且理賠時效進(jìn)一步縮短至1.2天，同比提速16%。此外，一個比較明顯的變化是壽險公司理賠規(guī)模不斷擴(kuò)大。

44家公布賠付金額的公司，2023年合計(jì)賠付支出1841.45億元，同比增長18.46%。其中，中國人壽依舊位居榜首，2023年賠付金額599億元；平安人壽次之，賠付金額達(dá)到442億元；新華保險位居第三，賠付金額為159億元。排名第4-10名的依次為泰康人壽94.9億元、泰康養(yǎng)老94.3億元、人保壽險73.42億元、瑞眾人壽58.13億元、平安健康險57.8億元、富德生命40.11億元、工銀安盛23.3億元。

值得注意的是，截至1月17日，91家人身險公司中仍有44家險企未披露理賠報告。業(yè)內(nèi)人士表示，各公司理賠報告披露情況不同，側(cè)面反應(yīng)了險企對理賠端的重視程度。“保險是延遲性使用的金融工具，保的就是未來的理賠服務(wù)。有些公司把更多精力放在銷售端，極其看重短期業(yè)務(wù)增長，而忽略了該有的理賠服務(wù)質(zhì)量，這與監(jiān)管部門一再強(qiáng)調(diào)的“保險姓保”沖突。客戶在選保險公司時，除了比較從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)以外，也要看這家公司對于理賠和簽單之后的服務(wù)重視程度，應(yīng)選擇三觀正、服務(wù)好、真正做保障的保險公司。”上述人士建議。

醫(yī)療出險率最高，醫(yī)保報銷后常見大病醫(yī)療費(fèi)仍是一筆不小的費(fèi)用

從2023年各大險企的賠付件數(shù)來看，醫(yī)療險占比最高，案件占比大多超80%。

以平安人壽為例，2023年，該公司賠付總件數(shù)達(dá)498萬件，其中醫(yī)療賠付件數(shù)458.1萬件，占比92%，遠(yuǎn)超重疾、身故及傷殘。

從人生不同階段來看，醫(yī)療住院原因也存在差異。成年人主要以呼吸道感染和消化道疾病等風(fēng)險為主，而隨著年齡的增長，中年群體心腦血管疾病患病風(fēng)險較大，老年人惡性腫瘤、高血壓等慢性病的風(fēng)險逐漸增加。

整體來看，醫(yī)療險中疾病醫(yī)療出險率高于意外醫(yī)療，醫(yī)療賠付主要集中在41—60歲，女性疾病風(fēng)險高于男性，男性意外風(fēng)險高于女性。

值得注意的是，隨著人們風(fēng)險意識的提高，罹患常見大病的人群中，人均賠付金額呈現(xiàn)穩(wěn)中有升的趨勢。以中國人壽為例，2023年人均醫(yī)療賠付金額超3萬元，僅能覆蓋醫(yī)保報銷后自付費(fèi)用的60%-80%。

業(yè)內(nèi)人士建議，盡早配備全面合理的醫(yī)療保障無疑是抵御風(fēng)險的最佳選擇。足額、全面的醫(yī)療保障能夠?yàn)榛颊呒捌浼彝p輕治療費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，抵御風(fēng)險的侵襲。

重大疾病理賠呈現(xiàn)年輕化趨勢，重疾保障缺口需引關(guān)注

47家險企理賠年報普遍對重大疾病年齡分布、賠付原因等進(jìn)行了披露。數(shù)據(jù)顯示，隨著社會環(huán)境、生活條件及方式的改變，重大疾病發(fā)展呈現(xiàn)出三高一低，即發(fā)病率高、治愈率高、費(fèi)用高、年齡低四大趨勢。

業(yè)內(nèi)人士介紹：“當(dāng)下，18歲以上人群重大疾病出險率呈現(xiàn)上升趨勢。其中，上有老、下有小的40歲人群重大疾病風(fēng)險明顯提升，這一群體也是重疾理賠的重災(zāi)區(qū)，他們往往還是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，一旦罹患重疾而導(dǎo)致家庭收入中斷，對家庭財(cái)務(wù)的破壞力相當(dāng)大。”

從重疾賠付因素來看，惡性腫瘤、心臟類疾病、腦血管類疾病成為威脅健康的“三大殺手”。在2023年度理賠報告中，惡性腫瘤高居賠付首位，其他依次為急性心肌梗死、腦梗死、終末期腎病。

值得注意的是，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，惡性腫瘤5年生存率穩(wěn)步提升。平安人壽客戶保單狀態(tài)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2023年，平安人壽客戶惡性腫瘤5年生存率為64%,較2015年的58%提升了6個百分點(diǎn)。

可見，重疾險已不僅是傳統(tǒng)意義上用于負(fù)擔(dān)重大疾病治療費(fèi)用，更重要的是用于維持罹患重大疾病后的生活質(zhì)量。

那么，對于這些重大疾病，重疾險給出的保障力度又如何？2023年理賠年報數(shù)據(jù)顯示，絕大多數(shù)保險公司的重疾件均賠款不足25萬元，并不足以完全覆蓋重疾風(fēng)險。

中國精算師協(xié)會此前發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，治療癌癥的平均費(fèi)用為22萬-80萬元；治療急性心肌梗死、冠狀動脈搭橋術(shù)的費(fèi)用為10萬-30萬元。然而這僅僅只是冰山一角，患者治療期間還存在生活費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等支出，同時承受收入損失的困擾。

業(yè)內(nèi)人士分析，目前重疾險理賠件均賠付保額不高主要來自兩個因素：一是早年間人們投保重疾的金額都不大，這批客戶到了集中理賠的年齡；二是重疾保額的確不足,因?yàn)槭苤丶脖Ｕ弦庾R不夠、預(yù)算有限等多種原因，很多人未能一次性配置到位，這需要整個行業(yè)共同努力，加厚國民疾病風(fēng)險的家庭安全墊。

這也提醒國人在選購重疾險時，應(yīng)當(dāng)從“有沒有保障”的觀念，逐步向“保障夠不夠用、保額是否充足”轉(zhuǎn)變，只有配備足額的重疾保障，才能有效抵御健康風(fēng)險。

線上理賠已成主流，保險公司智能化理賠作業(yè)占比超90%

保險公司理賠服務(wù)提質(zhì)增效背后離開不科技的支撐。2022年，銀保監(jiān)會發(fā)布《中國保險業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化“十四五”規(guī)劃》，對促進(jìn)保險業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型提出多項(xiàng)要求，這也促使機(jī)構(gòu)在理賠環(huán)節(jié)的效率優(yōu)化上加大投入。

從2023年各公司的理賠年報來看，線上理賠已經(jīng)成為主流。在公布理賠時效的25家公司中，同方全球人壽、橫琴人壽、中匯人壽、大都會人壽等險企智能化理賠作業(yè)占比均超過90%。在小額速賠方面，同方全球人壽全年共為590位客戶實(shí)現(xiàn)秒速賠付，平均理賠時效12秒，最快7秒賠款到賬。

泰康人壽在理賠年報中介紹，其手機(jī)理賠率達(dá)99.5%，理賠系統(tǒng)與醫(yī)院系統(tǒng)結(jié)算直連直通。通過智能化，該公司津貼險智能審核體系0秒審核，秒級到賬，平均結(jié)案支付6秒，通過五大理賠模型替代人工審核，醫(yī)療險自動審核率實(shí)現(xiàn)69%。

平安人壽則構(gòu)建了以“閃賠”“智能預(yù)賠”“直快賠”“AI智能理賠”為核心的智能理賠服務(wù)體系。2023年，其“閃賠”服務(wù)全年賠付件數(shù)215.5萬件、賠付金額48億元；智能預(yù)賠賠付件數(shù)6.1萬件、賠付金額48.6億元；住院直快賠賠付件數(shù)37.6萬件、賠付金額10.9億元。值得注意的是，大家人壽在2023年開創(chuàng)了身故險理賠線上申請的行業(yè)先例。