“2023年金華市大病保險選繳保費法項目（金惠保）投保人數為487萬，選繳率93.5%，年保費規模達15億元。”浙江省金華市醫療保障局相關負責人認為，金惠保深受金華老百姓歡迎的背后是一個創新體制帶來的良性循環。

全國首創“選繳保費”

有人最高報銷近260萬元

2018年1月1日起，浙江省金華市在全國首創“選繳保費法”大病保險制度（2022年更名為“金惠保”），探索出了一種“政府有為、商保承辦、社會共治”的運行模式,由中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險”）金華分公司承辦。在人人繳納大病保險基本保費的基礎上，增加“選繳”模塊——每份100元、居民最多可選繳3份。因此，金華的大病保險選繳制度又有了城市定制型商業保險的自愿性、普惠性的特點。從而，金華的金惠保具有了城鄉居民大病保險和城市定制型醫療險商業保險的雙重功能。根據選繳份數不同，待遇保障水平不同：連續選繳3份滿三年的，起付線6000元，報銷金額上不封頂，報銷比例85%。

“多繳多得、連繳多得”，選繳保費法的優勢顯而易見。金華市醫療保障局相關負責人介紹，一是起付線6000元全省最低，金華市民如果患病住院，在基本醫保報銷后，只要超過6000元，就進入金惠保報銷范疇，且上不封頂。二是不設門檻，無論是健康人群還是已經生病住院的人群，都可以參保，且無論兒童還是老人，不同年齡保費一致，真正體現普惠性。三是打破了醫保藥品目錄限制，報銷范圍由合規醫療費用擴大到因病施治所需的全部“國藥準字”和“國藥進字”藥品，醫用材料擴大到因病施治所需的醫保目錄內全部超適應癥和超限額醫用材料。“對于大病患者來說，這是最實際、最直觀的獲益，只要是住院合理醫療費用就能報，且上不封頂。”

市民陳先生是金華市金惠保實施以來至今報銷金額單次最多的受益者。因肝惡性腫瘤，2022年他住院治療產生總醫療費用300多萬元，因為連續選繳3份滿三年，疊加基本醫保和金惠保后，最終報銷了256.9萬元。據悉，截止到2023年9月30日，金華市金惠保報銷金額20萬元以上的有1720人。

醫療保障水平提升

有效防范因病致貧返貧

保障范圍大、報銷比例高，吸引越來越多金華市民參保且選擇繳納3份。基金池里錢越來越多，醫保部門有了更多能力去優化報銷范圍，抗風險能力不斷增大……“這就形成了一個良性循環，讓金惠保制度得以健康持久運行。”金華市醫療保障局相關負責人認為，眾人拾柴火焰高，“在這個制度下，可以說是金華人抱團互助共同提高了自己的醫療保障水平。”

全省領先的規模

給了強大的賠付底氣

“為了確保共富路上‘一個不落下’，金華市困難人員由財政全額補助3份選繳保費，并享受連續選繳滿三年待遇，”金華市醫療保障局相關負責人介紹，目前金華市特困、低保及低邊人員等困難人員，一個醫保年度內，自付醫療費用超5萬元的人數逐漸年少，2022年僅10人，這些人員的自付醫療費用超5萬元部分由政府兜底保障，同樣上不封頂。“也就是說，在合理醫療前提下，我市困難人員在基本醫保、大病保險（含金惠保）、醫療救助三重保障基礎上，再由政府通過安心醫保暖心基金進一步化解負擔，有效防范因病致貧返貧。”

服務多元高效可及

帶給居民更好的參保體驗

制度實施以來，金惠保能夠實現覆蓋率逐年提升，與項目服務機制的完善密不可分。據悉，中國人壽壽險金華分公司組建了大病保險管理中心，成立127人的“金惠保”服務隊伍，與各級醫保經辦機構“合署辦公”，提高經辦效率。推行“網格化”服務。借助商業保險公司服務體系，全市各個鄉鎮、村篩選人員建立“安心醫保專員”隊伍，實現醫保辦事點到鄉、聯絡員到村，達成“15分鐘服務圈”的便民目標。

推進監管智能精準

守牢醫保基金“看病錢、救命錢”

如何管好醫保基金這個“看病錢、救命錢”，確保錢用在刀刃上，是醫保工作的關鍵一環。

中國人壽壽險金華分公司在當地醫保局指導下全省首家建立了由50人組成的金華市醫保基金第三方監管中心，各縣市設立分中心，有力配合醫保部門開展現場稽核、駐點巡查等工作。成立以來，中心累計檢查定點醫藥機構1679家次，核查在院病人76687人次,復核意外傷害病人30611人次,有效構建了以政府主導、多元主體參與的醫保基金監管新格局。

據悉，金華市綜合醫療保障水平目前穩居浙江省前列。截至2023年9月30日，金華大病保險（金惠保）累計為61.7萬人減負71.5億元，成為浙江省改革樣板。