1月9日，《證券日報》記者從業內獲悉，國家金融監督管理總局人身保險監管司近日向各保險公司、中國保險行業協會發函，就《關于平穩有序開展城市定制型商業醫療保險的通知（征求意見稿）》（以下簡稱《意見稿》）向各單位征求意見。

《意見稿》明確了城市定制型商業醫療保險（業界稱“惠民保”）的功能定位，要求注重統籌規劃，強化規范運營，完善支持舉措，健全工作機制，加強監督管理。

受訪專家對記者表示，《意見稿》是對惠民保業務的規范發展及商業可持續性進行指導，有利于改善市場上存在的盲目投入和多頭競爭情況，同時有利于提升投保率，從而進一步推動惠民保市場長期健康發展。

堅持市場運作、政府指導

惠民保是面向當地基本醫療保險參保人，由政府支持引導、商業保險公司承保，具有普惠性質的商業補充醫療保險。近年來，惠民保參保人數大幅增長。公開數據顯示，截至2022年末，全國惠民保總參保人次已達2.98億，累計保費規模約320億元。

《意見稿》明確，定制醫療保險應當堅持市場運作、政府指導，充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，更好發揮政府部門對業務發展的支持引導作用，尊重商業保險的經營屬性，堅持保險公司自主經營、自負盈虧，人民群眾自愿投保。

保障范圍方面，《意見稿》提到，定制醫療保險應當基于當地基本醫保和大病保險等相關數據，科學確定保險責任和費率水平，廣泛覆蓋基本醫保參保群眾，將老年人、既往癥等人群納入保障范圍，鼓勵將保障對象拓展至新市民等群體。鼓勵用人單位用足用好稅收優惠政策，為員工購買定制醫療保險。

對此，對外經濟貿易大學保險學院院長謝遠濤在接受《證券日報》記者采訪時表示，《意見稿》中值得注意的表述是“鼓勵把新市民納入保障對象”，這是最大的變化之一。通過鼓勵把新市民納入保障對象，有利于普惠性醫療保險的覆蓋廣度。“用足用好稅收優惠政策”，意味著以后稅優健康保險額度或可用來購買惠民保。

統籌規劃方面，《意見稿》提出，條件成熟的地區可探索推進，條件不成熟的地區不應盲目跟風冒進；此外，各地應當加強統籌把關，定制醫療保險項目一般以城市（地區）為單位開展，有條件的省（自治區、直轄市）可以全轄區為單位開展，每個地區經可行性論證和風險評估后項目數量不宜超過一個。

推動經營可持續

《意見稿》要求，加強定制醫療保險業務經營管理，每年進行回溯分析，根據保單年度實際賠付與保障方案預計賠付的偏差，進行費率調整，推動經營可持續、保障可持續。

“《意見稿》強化了對惠民保的頂層設計，更關注惠民保長期可持續發展，有利于惠民保市場長期健康發展。”眾托幫聯合創始人兼總經理龍格告訴《證券日報》記者。

《意見稿》提出，定制醫療保險可以適當進行責任分級或費率分組，根據組內被保險人平均風險水平確定費率；不得對既往癥患者單獨定價，可以適度調整免賠額和賠付比例。相關產品條款和費率需注明適用地區，并通過產品智能檢核系統進行核驗。

謝遠濤認為，《意見稿》明確了既往癥納入保障，但不允許單獨定價，對于惠民保的精算費率會有所影響。此外，惠民保可以對免賠額和賠付比例進行適度調整，能夠在一定程度上回避“死亡螺旋”（指因投保條件寬松，高風險投保人增加，低風險投保人退出，引發惡性循環）的發生。

此外，《意見稿》明確，鼓勵有條件的地區在規范建立個人醫保信息授權查詢和使用機制的基礎上，按照“一事一授權”原則，探索開展基本醫保參保身份校驗、線上快速理賠等便民服務措施，提升人民群眾滿意度。各地開展定制醫療保險應當堅持自愿投保原則，不得強制或變相強制投保，不得向基層攤派投保任務指標，不得與基本醫保捆綁銷售或強制搭售，不得設置不合理運營指標約束。

“《意見稿》是基于過去幾年全國遍地開花的普惠保實踐經驗的總結，也是對這類業務規范發展及商業可持續性進行指導。”普華永道中國金融行業管理咨詢合伙人周瑾對《證券日報》記者表示，一方面，規范性文件發布之后，市場上盲目投入和多頭競爭的情況會得以改善，部分機構會退出市場；另一方面，隨著老百姓對惠民保認知的深入，投保率會進一步提升，覆蓋人群有望進一步擴大。