藍鯨財經記者從業內獲悉，近日，國家金融監督管理局和國家醫療保障局聯合向各地分局和保險公司發布《關于平穩有序開展城市定制型商業醫療保險的通知（征求意見稿）》（以下簡稱“《征求意見稿》”），對于城市定制型商業醫療保險（通稱為“惠民保”）在功能定位、統籌規劃、規范運營、支持舉措、工作機制、監督管理等方面進行全面塑形。

其中，保障范圍方面，提出鼓勵用人單位用足用好稅優政策，為員工購買定制醫療保險；在統籌規劃方面，強調不應盲目跟風冒進，各地區經評估后項目數量不宜超過一個；醫保支持層面，有“條件”、有原則的向保險公司放開部分醫保匯總統計數據等。同時從監管角度詳列多條違規行為，劃清禁行紅線。

業內評價，此次發布《征求意見稿》主要價值在于進一步規范惠民保的發展方向，促進與多層次醫療保障有序銜接。如“一城一策”等內容具有規范市場秩序的意圖；“與基本醫保數據共享”和“鼓勵將惠民保設計為費率可調的長期醫療保險”等內容都是希望能夠破解“死亡螺旋”威脅，保障惠民保業務的可持續發展。

惠民保“新規”征求意見，規范市場秩序、保障可持續發展

近年來，部分地區在政府部門支持引導下，發揮市場機制作用，探索推出了滿足地域性醫療保障需求的惠民保。從時間線來看，2015年我國推出首款惠民保產品，但在隨后的四年間并未實現快速拓展，直到2020年，惠民保正式迎來市場爆發期。

據復旦大學日前發布的《2023城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》，截至2023年11月15日，各省、自治區、直轄市推出新增產品和迭代產品共622款，2023年1月1日至11月15日推出的新增產品也有27款，迭代產品139款。

在近三年的快速發展中，惠民保產品逐步調整、優化，也出現退出、參保率下滑等現象，惠民保如何實現可持續發展成為行業的熱門議題。

《征求意見稿》的出現，為行業定錨。“經過數年的發展，惠民保已經成為一款現象級網紅保險產品，同時市場上也出現了過度競爭的亂象”，首都經貿大學農村保險研究所副所長李文中向藍鯨財經記者分析道，作為一款介于社保與商保之間的保險產品，完全市場競爭是不可取的，《征求意見稿》發布的內容中，如要求“一城一策”具有規范市場秩序的意圖。

同時，李文中提出，惠民保自其誕生之日起，“死亡螺旋”一直威脅著其可持續發展，《征求意見稿》中的“與基本醫保數據共享”和“鼓勵將惠民保設計為費率可調的長期醫療保險”等內容都是希望能夠破解“死亡螺旋”威脅，保障惠民保業務的可持續發展。

“要提高惠民保的可持續性，一方面要保證籌資的可持續性，也就是要有較高的穩定的參保率與續保率；另一方面要保證基金支付的可持續性，也就是保障責任的合理性與成本費用的有效控制。”李文中補充道。

鼓勵用人單位為員工定制，鼓勵設計為費率可調長期醫療險

從《征求意見稿》的具體內容來看。首先是明確了惠民保的功能定位，其中強調，惠民保應當堅持政府指導、市場運作。并強調要尊重商業保險的經營屬性，堅持保險公司自主經營、自負盈虧，人民群眾自愿投保。

對于惠民保的城市定制屬性，產品應契合當地的實際醫療保障需求，與基本醫保、大病保險和其他商業醫療保險有序銜接。

從覆蓋范圍來看，《征求意見稿》強調需廣泛覆蓋基本醫保參保群眾，將老年人、既往癥等人群納入保障范圍，鼓勵將保障對象拓展至新市民等群體。此外，還額外強調“鼓勵用人單位用足用好稅收優惠政策，為員工購買定制醫療保險。”

在新一站保險代理股份有限公司董事長國婷麗看來，《征求意見稿》的提出，重點立足于惠民保的“惠民”屬性，秉持著開放的態度，如關于新市民，不少地方的惠民保產品都已經在覆蓋，但是相對散、碎。監管出聲鼓勵，有利于進一步改善。

圍繞規范運營，《征求意見稿》中提出，惠民保應當設計為適用于個人和不以購買保險為目的組成團體購買的保險產品。同時提出，根據保障需求合理確定保險期間，鼓勵設計為費率可調的長期醫療保險。惠民保可以適當進行責任分級或費率分組，根據組內被保險人平均風險水平確定費率。

就此，在業內看來，上述要求是立足于惠民保長期可持續發展的角度提出的內容，提升產品靈活性。尤其是對于長期醫療保險的設計，有利于消費者獲取長期穩定保障，提升參保的積極性，而從保險公司角度而言，將更多從長期思維進行產品設計和經營，推進惠民保的長期發展。不過從最終實踐情況來看，還有待行業逐步探索。

明確“一城一策”，業內：優化資源配置、“唯一屬性”提高信任度

針對惠民保的統籌規劃，《征求意見稿》強調，應充分考慮當地經濟發展水平、醫療保障水平和人民群眾消費能力，強化惠民保的可行性論證和風險評估，強調“條件不成熟的地區不應盲目跟風冒進。”

同時明確，惠民保一般以城市（地區）為單位開展，有條件的省（自治區、直轄市）可以全轄區為單位開展，每個地區經可行性論證和風險評估后數量不宜超過一個。

“一城一策”原則，是《征求意見稿》的亮點之一。當前，部分地區曾出現“一城多險”的現象，但伴隨著承保期的延續，陸續有部分產品停售。此次《征求意見稿》明確“一城一策”原則，在業內看來，目的在于防止資源浪費和市場秩序混亂，保障市場規范化運作。

李文中提出，“一城一策”通常意味著這是唯一由政府監督或者引導的惠民保產品，能夠獲得民眾信任，有利于惠民保方案的落實。同時，惠民保經營的重要原則是“保本微利”，但是惡性競爭和“死亡螺旋”的存在都會導致實現保本的難度比較大，經營該業務的保險公司面臨較大風險。“一城一策”也意味著通常是由多家參與公司對惠民保產品實現共保，既避免了惡性競爭，又提高了經營主體的抗風險能力。

此外，圓心惠保普惠保險業務中心總經理徐二鵬向藍鯨財經分析指出，《征求意見稿》中關于“有條件的省（自治區、直轄市）可以全轄區為單位開展”的政策要求，也具有明顯優勢，“首先，從醫保的省級統籌來看，這種做法有利于實現資源的優化配置，提高整個省份醫療保障體系的效率和覆蓋面。其次，全省范圍內統一開展可以減少重復建設和管理上的浪費，提升行政效率。同時，這也有助于建立統一的監管框架，確保政策執行的一致性和規范性，從而更有效地保護消費者權益。”

“有條件”放開部分醫保數據，利于真正實現“城市定制化”特征

“一城一策”的提出，也為促進同基本醫保的合作與信息共享打下基礎。

值得關注的是，《征求意見稿》提出，各地醫保部門應當在遵守相關法律法規、數據脫敏脫密、保證公平公正、與保險公司簽訂保密協議的前提下，按照“最小必須”和“原始數據不出域，數據可用不可見”的原則，探索在惠民保設計期內依申請向擬參與的保險公司提供部分基本醫保匯總統計數據，用于保險責任和厘定保險費率。這在業內看來是商保和醫保數據壁壘的一次突破。

據李文中分析，“最小必須”是指保險公司在設計惠民保方案時使用基本醫保提供的數據時應當遵循與目的直接相關，對個人權益影響最小的原則。“原始數據不出域，數據可用不可見”是《中共中央國務院關于構建數據基礎制度更好發揮數據要素作用的意見》中規定的公共數據授權確權機制，也就是說惠民保方案設計時使用的基本醫保數據應當是不承載個人信息和不影響公共安全的公共數據，且數據不能離開數據提供者的掌控。

“由于各地惠民保產品都是與基本醫保相銜接，因此基本醫保數據對于科學確定惠民保的保險責任、保險金額、免賠額、賠付比例和保費水平具有重要作用”，李文中分析道，“如果能夠實現基本醫保數據共享將有利于真正實現惠民保產品的‘城市定制化’特征。”

“這是推進數據資源開放與共享的積極嘗試，有助于發掘醫保數據的潛在價值，促進醫療保障領域數據資源的深度融合與高效利用”，徐二鵬向藍鯨財經表述道。

不過，值得注意的是，李文中提醒，在此過程中需要防范和解決的最大問題就是如何保證在數據的安全性的基礎上滿足保險公司設計惠民保方案的需要，既保護好個人隱私，又防止數據被超范圍使用。

“數據的獲得和使用是完全不同的模塊，獲取的數據并不一定代表即具有商業價值，還是要看保險公司如何使用數據創造價值”，國婷麗認為，“根據《征求意見稿》，數據放開的目的在于幫助保險公司設計的產品更好地為民服務，更符合消費者需求，而不是將數據作為單純的獲客工具”。

劃定禁行紅線：不得冒用政府名義進行虛假宣傳、惡意壓價競爭

在對于惠民保發展提供支持的同時，《征求意見稿》也劃清“紅線”：各地開展定制醫療保險應當堅持自愿投保原則，不得強制或變相強制投保，不得向基層攤派投保任務指標，不得與基本醫保捆綁銷售或強制搭售，不得設置不合理運營指標約束。

金融監管總局派出機構、各地醫保部門通過發布會、官方渠道等方式支持項目宣傳時，應當準確解讀定制醫療保險與基本醫保的區別，避免群眾誤解或混淆商業醫療保險與基本醫保的關系，促進群眾形成合理保障預期。

監管部門應督促保險公司落實主體責任和合法合規使用相關數據，重點查處：給予或者承諾給予保險合同約定以外的利益；未根據保險責任嚴格進行理賠核算，拖賠惜賠，不合理拒賠；未根據經營回溯結果及時調整減少偏差；保險費率厘定缺乏必要的數據基礎；夸大宣傳、不當承諾、誤導投保人；冒用政府名義進行虛假宣傳，冒用定制醫療保險名義宣傳銷售其他保險產品；惡意壓價競爭，違規支付手續費、經紀費或其他費用；泄露或違法違規使用參保群眾個人信息及群體信息；合作的第三方機構存在違法違規行為等。

“這是監管對近年來出現亂象的總結，也是對潛在風險的警示和防范”，業內人士評價道，“合規才能健康，才能長久。”（石雨）